В.Н. Митин, Ю.И. Филиппов, В.А. Голубева
ВВЕДЕНИЕ
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
Соединение двух или более костей посредством других тканей называется суставом. В фиброзных суставах («швы» костей черепа) костные фрагменты туго стянуты соединительной тканью, так что движение между ними практически невозможно. В хрящевых суставах (метаэпифизарные сочленения, соединения тел позвонков, сегментов грудной кости, симфиз таза) соединение элементов происходит при помощи волокнистого или гиалинового хряща, что предопределяет также малую подвижность их. Свободу движений имеют только синовиальные суставы, имеющие суставную полость и окруженные капсулой. В этих суставах возможны движения вращения и повороты. При скользящем движении одна суставная поверхность находит на другую. Различают плоские суставы, например, между маленькими тарсальными костями, эллипсоидные (атлантоокципитальный, седловидный суставы) и ореховидные суставы (тазобедренный), блоковидные и конусовидные суставы (атлантоэпистрофейный сустав). Особой сложностью строения отличаются крупные суставы конечностей — плечевой, тазобедренный, коленный и локтевой.
Очевидно, что точные знания нормальной функциональной анатомии этих суставов чрезвычайно важны. Операции, ведущие впоследствии к фиброзу или анкилозу фиброзных или хрящевых суставов, редко приводят к плохим отдаленным результатам, а чаще приносят пользу. Подобные вмешательства на крупных синовиальных суставах конечностей приводят к резкому уменьшению объема движений в них, что может вызвать потерю функции всей конечности.
Все крупные суставы имеют суставные поверхности, состоящие из компактных костей и покрытых гиалиновым хрящом. Хрящ моделирует форму костей, лежащих под ним.
Капсула сустава — это мягкотканная муфта, концы которой прикрепляются вокруг суставных поверхностей. Капсула состоит из двух слоев, внешнего — фиброзного и внутреннего — синовиального. Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю полость сустава за исключением суставных поверхностей. Она тонкая, образует многочисленные складки и ворсинки. В суставе и складках синовиальной оболочки может откладываться жир. Синовиальная оболочка сустава богато наделена термо, химио и барорецепторами. Синовиальная мембрана’ выделяет в полость сустава синовиальную жидкость, которая служит для уменьшения трения и является транспортным средством для переноса питательных веществ суставным хрящам и содержит альбумин, муцин и соли.
Другие структуры суставов — это связки, мениски и хрящевые связки. Связки — малоэластичны и состоят из белой фиброзной ткани. Мениски — пластинки из фиброзной ткани или волокнистых хрящей, которые, находясь между суставными поверхностями, улучшают движения суставов и уменьшают силы давления (воздействия разрушающих сил).
Коленный сустав — это сложный шарнирный сустав, совершающий катящиеся и скользящие движения. В нем возможны и движения внутренней ротации. При этом центром вращения является середина суставной поверхности медиального мыщелка бедра. Во время разгибания сустава, происходящего в фазе нагрузки, преобладает движение качения. Ось вращения мыщелков бедра в этот момент расположена в их верхнезадних четвертях. Скользящее движение и ротация в коленном суставе происходят при сгибании без нагрузки; мениски сдвигаются по плато большеберцовой кости в каудальном направлении. При ротации наружный мениск также смещается. Внутренний угол сустава образуется большеберцовой и бедренной костями и составляет 140°.
Механическую устойчивость коленного сустава при совершении им разнонаправленных движений обусловливают следующие структуры: капсула сустава, латеральный и медиальный связочные аппараты коленной чашки, латеральная и медиальная коллатеральные связки сустава, мениски, задняя крестовидная связка и передняя крестовидная связка. Из всех вышеперечисленных элементов передняя крестовидная связка является важнейшей, фиксирующей сустав, структурой. Однако изолированное или комбинированное повреждение любого из этих элементов может привести к развитию нестабильности коленного сустава.
Тазобедренный сустав представляет собой шарнирноопорный механизм, расположенный вне оси опоры, под углом 142—145° к ней. Элементы сустава — головка бедра и вертлужная впадина имеют шаровидные поверхности, что позволяет совершать в суставе многоосевые движения. Преобладают движения скольжения, центр вращения сустава при этом расположен в точках наибольшей кривизны суставных поверхностей., (на 5—8 мм выше места прикрепления круглой связки), что бывает в момент чрезмерного приведения бедра. При расширении в суставе развивается отрицательное движение, обусловливающее до некоторой степени удержание головки бедра во впадине. Большую роль в поддержании стабильности сустава при сохранении в нем большого объема движений играют некоторые внутрисуставные и внесуставные структурные образования. По краю вертлужной впадины, прилегая к ней, расположено кольцо из волокнистого хряща — лимбус. Вместе с вертлужной впадиной лимбус увеличивает сферичность последней. Смещению головки бедра препятствует поперечная связка, мостикообразно перекинутая через вырезку впадины. Связка замыкает выход головки бедра из вертлужной впадины. В этой связи более значима роль капсулы сустава, которая муфтообразно охватывает элементы сустава, прикрепленная по краям вертлужной впадины и у основания шейки бедра.
Окружающие тазобедренный сустав мускулы своим давлением оказывают стабилизирующее влияние на него. Большая доля этой функции принадлежит ягодичным, двойничному и запирательному мускулам.
Таким образом, устойчивость тазобедренного сустава в норме, при большом объеме движений в нем определяется единством функции сумочносвязочного аппарата и периартикулярной мускулатуры, находящихся в состоянии уравновешивания. Но при этом главным фактором устойчивости является наличие хорошо развитого верхнего края вертлужной впадины, представляющего собой площадку для упора головки бедра. Проведенные измерения углов вертикального и горизонтального соответствия в суставе на распилах замороженных препаратов здоровых суставов собак (Митин В. Н., 1983) показали почти перпендикулярную направленность оси шейки бедра к плоскости входа во впадину и достаточное покрытие головки бедра «крышей» впадины. Роль круглой связки, капсулы и периартикулярной мускулатуры в стабилизации тазобедренного сустава заключается лишь в постоянном поддержании прочности сочленения, препятствии выведения головки бедра из впадины.
Плечевой сустав — простой многоостный эллипсоидный сустав, который образован головкой плечевой кости и плоской суставной впадиной лопатки. Плечевой сустав позволяет делать движения во всех плоскостях, но его основными движениями являются сгибание и разгибание. Плечевая кость по отношению к лопатке расположена под углом 115—120°. Капсула свободно облегает сустав. В верхней части капсулы сустава прикрепляется к суставным губам лопатки, в нижней части — она «насажена» на шейку плеча на расстоянии нескольких миллиметров от хрящевой поверхности головки и переходит в периост шейки. Краниальная часть суставной капсулы охватывает ножку двуглавого мускула плеча в точке его прикрепления. С внутренней стороны капсула состава свободно связана с сухожилием подлопаточного мускула и клювовидноплечевым мускулом. С наружной стороны капсулу прикрывают сухожилия заостного и малого круглого мускулов. Под этими мышцами снаружи капсулы расположены связки сустава. Медиальная связка имеет У-образное строение и прикрепляется к суставной губе лопатки и шейке плеча в области малого бугра. Латеральная связка — простого строения — прикрепляется к суставной губе лопатки, дистально — к шейке плеча и каудальной части большого бугра. Эти связки очень прочны и являются важнейшими стабилизаторами плечевого сустава. Пока они не разорваны плечо не может быть полностью вывихнуто. Мускулы, оплетающие плечевой сустав (круглая малая, подлопаточная, заостная и предостная), также важны для поддержания сустава в стабильном состоянии. Своей способностью к сокращению они поддерживают постоянный мышечный тонус и тем самым предохраняют связки сустава от того, чтобы при нагрузке не был перейден предел их эластичности. Остальные пять мышц (двуглавый м. плеча, длинная головка трехглавого м., клювовидноплечевой м., дельтовидный и круглый большой м.) в области плечевого сустава, действуя как антагонисты, поддерживают сустав спереди и сзади.
Локтевой сустав позволяет не только разгибание и сгибание, но и небольшое вращение. Основное движение в суставе — скольжение. Кости предплечья, опускаясь отвесно, стоят под углом в 150° к плечевой кости. Капсула локтевого сустава выражена слабо и довольно прочно связана с проходящими здесь мускулами, особенно с локтевым (малым) пучками косой связки, препятствующей чрезмерному разгибанию этого сочленения. Остальные связки закрепляются по краям сустава. Боковые латеральная и медиальная связки представляют собой короткие, но сильно развитые пучки, закрепляющиеся на плечевой кости в области связочных ямок. В дистальном направлении боковые связки расщеплены на две ветви, закрепляющиеся одна на лучевой, а другая — на локтевой кости. Проксимальное прикрепление обеих боковых связок лежит выше оси вращения. Кроме того, пучки в той и другой расположены не в одном направлении, а на своем пути перекрещивают друг друга. Такие особенности устройства делают сустав при работе пружинным.
Движение между костями предплечья очень ограничено. Возможно, слабое вращение лучевой кости около локтевой. Эта функция ограничена как боковыми связками, так и особой кольцевой связкой луча, которая начинается от связочного бугра лучевой кости и оканчивается на дорсомедиальном крае локтевой кости. Связки сустава образуют основной аппарат, стабилизирующий устойчивость сустава.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СУСТАВАХ
Показания к оперативному лечению поврежденного сустава зависят от нескольких факторов, во-первых, от рода повреждения, во-вторых, от состояния пациента, а также от опыта и способностей самого хирурга. Оперативное вмешательство при медиальном вывихе коленной чашки не оправдано у старого животного с декомпенсированной сердечнососудистой недостаточностью, но у молодой здоровой собаки оно вполне показано. Кроме того, за лечение травм суставов, осложненных переломами, которые требуют иногда дополнительного остеосинтеза фрагментов костей, можно приниматься при наличии всего необходимого инструментария для операции. В противном случае лечение доверяют более опытному врачу из специализированных подразделений.
Асептическая техника — основное требование для подготовки и проведения операций на суставах. Часть тела должна быть во всю длину до пальцев выстрижена, вымыта и дезинфицирована. Пальцы покрывают в несколько слоев стерильным бинтом. Весь необходимый инструментарий и имплантаты стерилизуют паром в автоклавах. Это необходимо во всех случаях, т. к. устойчивость мягких тканей к инфекции значительно ниже, чем, например, брюшины, поэтому раневые края кожи после ее разреза дополнительно обшивают стерильными марлевыми салфетками.
Обязательным условием является предоперационное назначение антибиотиков, так как антибиотики, введенные после операции, уже не могут повлиять на возникновение инфекции. Местное применение антибиотиков в ходе операции в сустав не рекомендовано, так как большинство из них впоследствии в суставе вызывают синовит, а введенные в сустав аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин) могут, кроме того, действовать токсично. Основательное прополаскивание полости сустава стерильным физиологическим раствором и систематическая парентеральная дача антибиотиков в равной степени действенны, но менее раздражают синовиальную оболочку сустава.
При открытых повреждениях суставов их лечат открытым способом, пока инфект остается под контролем и не произведено иссечение инфицированных краев раны, что обычно производится на 4—7 день. При невозможности немедленного оказания помощи конечность иммобилизируют в том состоянии, в котором она есть. Хрящи суставов оставляют открытыми, прикрывая их снаружи стерильными салфетками с физиологическим раствором. При этом сустав необходимо подвергать движению.
Предпосылкой для раннего восстановления функций суставов является атравматическое лечение мягких тканей и аккуратная реконструкция твердых тканей. Чистое препарирование, достаточный обзор операционного поля, основательные анатомические знания и безупречный гемостаз — необходимы. В некоторых суставах, как например, в коленном или плечевом, синовиальная оболочка легко различима и ее разрезают после препарирования лежащих над ней тканей. Наоборот, в локтевых суставах и скакательных синовиальная оболочка настолько тонка, что разрезается одновременно с покрывающими ее мускулами .и фасцией. Никогда нельзя повреждать суставной хрящ, лежащий под капсулой. Связки и сухожилия необходимо выделять и отодвигать в сторону из зоны операции. Их ни в коем случае нельзя разрезать. Тогда, возвращая их вновь на прежнее место, достигают более стабильной реконструкции сустава, чем уменьшают необходимость послеоперативного состояния неподвижности.
Хороший обзор сустава может быть достигнут правильновыбранным оперативным доступом и осторожной ретракцией мягких тканей. При этом следует избегать больших острых инструментов, чрезмерного применения силы, так как впоследствии могут возникнуть нейропраксии (микроскопический разрыв нервных волокон без видимого нарушения целостности нерва), кровотечения, повреждения менисков, хрящей. Применение аппаратов для промывания полости сустава и электрокоагуляторов не является роскошью, а есть лишь необходимость. Следует иногда помнить, что на месте повреждения гиалиновый хрящ не восстанавливается, а замещается волокнистым хрящом! Ненормальные пролиферативные образования хрящей и костей должны быть удалены острым инструментом, хотя позднее они вновь могут появиться. Сгустки крови и остатки хряща следует удалить до закрытия полости сустава посредством основательного полоскания суставных поверхностей физиологическим раствором. Сгустки крови в суставе впоследствии ведут к спайкам, остатки хряща выделяют энзимы, которые могут вызвать дальнейшее разрушение хрящей.
Зашивание раны сустава имеет также ряд особенностей. Закрытие локтевого сустава достигается в большинстве случаев тем, что мускулы, которые были разъединены при подходе к суставу, сшиваются. Капсула этого сустава очень тонкая и ее трудно сшивать. Однако при дисплазии этого сустава капсула утолщается и ее легко сшить. Также излишни швы на капсуле тазобедренного и плечевого сустава. Капсулу плечевого сустава не сшивают при каудолатеральном доступе, так как синовиальная оболочка, не адаптированная швами, в этом случае заживает лучше. Капсула заживает благодаря склеиванию ее с соседними мягкими тканями! После резекции капсулы тазобедренного сустава в связи с оперативным вмешательством последняя регенерирует уже к 14 дню, а к 30 дню полностью напоминает структуру первоначальной капсулы. Если, все же, проводится сшивание капсулы, то края ее должны быть адаптированы с предельной тщательностью. Всегда следует тщательно сшивать поверхностно лежащие слои тканей, чтобы щель вокруг сустава была предельно маленькой. Капсулу сустава сшивают с лежащей над ней фасцией прерывистыми узловатыми швами. Следует избегать при закрытии раны странгуляции мускулов швами. Наиболее часто употребляемым материалом является кетгут. При сшивании капсулы нельзя использовать материал, плетенный из отдельных волокон (шелк, лавсан). Предпочтительны монофиламентные шовные материалы (нержавеющая сталь, полиэтилен, полипропилен). Узлы швов следует завязывать вне суставной впадины. Дренаж в ране редко оставляют и исключительно в виде резинового выпускника на 24—48 часов. Инфицированные суставы необходимо стабилизировать, но не иммобилизировать и лечить их, как открытые раны.
Большинство осложнений при хирургии суставов происходят из-за технических ошибок, неправильных диагнозов и неправильного лечения. Так, например, не одновременное удаление медиального поврежденного мениска при разрыве передней крестовидной связки коленного сустава ведет впоследствии к артрозу и болям. Слишком натянутые швы ограничивают подвижность сустава, или отрывание шва ведет в дальнейшем к воспалению и хромоте. Вследствие продолжительного оперирования могут возникать раневые инфекции. Хотя большинство инфекций возникает гематогенно, фагоцитоз в суставной жидкости менее действен, чем в ликворе или моче. Проведенный постоперативный курс антибиотиками часто уже не действен, а внутрисуставные инфекции небуферных антибиотиков вызывают синовит!
Наиболее часто встречающимися осложнениями при хирургии суставов являются ограничение подвижности сустава, что связано с неправильным лечением или поздним диагнозом заболевания; развитие нестабильности сустава. Нужно избегать тех действий, которые могут привести к фиброзу и ограничению подвижности в суставе, избегать применения жестких шин и тугих гипсовых повязок, иммобилизирующих части тела в вытянутом состоянии. Своевременное восстановление движений в оперативно стабилизированных суставах обеспечивает достаточное питание и равномерное распределение нагрузок, а следовательно приводит к уменьшению трения и предотвращает спаечные процессы.

МЕТОДИКА ОСМОТРА БОЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ
В первый момент беглым взглядом следует оценить общее состояние животного. Иногда только этого уже бывает достаточно для постановки правильного диагноза заболевания. Нередко животные поступают в клинику сразу после травмы в шоковом состоянии, большая же часть пациентов обращается с хронической хромотой, больная конечность при этом находится в вынужденном положении.
При установлении контакта с владельцами животного их следует опросить относительно истории заболевания, особое внимание следует уделить тому, была травма сустава или нет, как быстро развивался дефект и т. д. При тяжелом состоянии больного животного обычно нет времени на расспросы владельцев, поэтому последних удаляют из комнаты амбулаторного приема во избежание их паники, что мешает проведению диагностических и лечебных мероприятий.
Осматривая больное животное, наблюдают за его поведением, походкой, вынужденным положением больной конечности при вставании или сидении.
Ощупывая больную конечность, находят деформацию контуров сустава на стороне поражения в сравнении со здоровой ногой. Развившееся относительное укорочение определяют сантиметровой линейкой при сопоставлении ног.
Определяют симптом упругой фиксации сустава. Его считают положительным, если конечность после отведения ее возвращается в прежнее положение. Симптом щелчка в суставе устанавливают при совершении пассивной внутренней или наружной ротации конечности.
Субъективную оценку объема движений в поврежденном суставе дают на основании сравнения их со здоровой ногой. При этом объем движений определяют пассивным сгибанием и разгибанием сустава, ротацией дистальных костей сустава.
Рентгенографическое исследование суставов проводят обязательно в двух проекциях—прямой и боковой. Качество снимков должно быть хорошим. Всем животным перед исследованием за 15 минут вводят транквилизаторы, для того что» бы снять напряжение периартикулярной мускулатуры и связок. Снимки крупных суставов делают при напряжении 50— 60 kV и экспозиции 25—40 мАс. Вывих в суставе на рентгенограмме определяют по степени смещения дистальной кости из сустава. При этом отмечают возможные деформации суставных концов.
Силу мышц больной конечности определяют по противодействию ноги животного усилию руки, приложенному в различных направлениях, по общепринятой пятибалльной системе: 5 — норма, 4— понижена, 3 — резко снижена, 2 — напряжение без двигательного эффекта, 1 — паралич.
Все отмеченные нарушения необходимо занести в регистрационный журнал или лучше в индивидуальную историю болезни.
Определение некоторых специфических симптомов приводится ниже в следующих разделах.

НЕСТАБИЛЬНЫЙ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Важнейшим элементом, стабилизирующим коленный сустав, является передняя крестовидная связка (ПКС), которая чаще всего подвергается повреждению. Разрыв ПКС в большинстве случаев единственное патологическое нарушение, обнаруживаемое в нестабильном коленном суставе. Интересно то, что задняя крестовидная связка (ЗКС) повреждается не одновременно с ПКС и соотношение разрыва ПКС и ЗКС примерно составляет 100:1. Обычно в клиники поступают два различных типа собак с разрывом ПКС. Первый тип — это собаки с большим лишним весом, среднего возраста, которые после легкой травмы, как например, после прыжка с дивана или беготни по саду, вдруг начинают хромать. В этом случае патогенез заболевания имеет двоякий характер.
Связкам, как мускулам и костям, необходимы двигательные физиологические раздражители, чтобы сохранить свое напряжение и чтобы они могли противостоять напряжению, вызванному внезапной нагрузкой. У гиподинамичных собак, с одной стороны, ненормально слабые связки и, с другой стороны, именно они должны выдерживать лишний вес тела. У собак с этим типом разрыва ПКС в течение года примерно в 50% случаев развивается разрыв ПКС и другого коленного сустава. Владельцев животных следует предупредить об этом и рекомендовать привести собаку к нормальному весу.
Другой тип собак, у которых проявляется разрыв ПКС, это активные собаки, у которых в анамнезе отмечают травму, происшедшую при определенных обстоятельствах, например, при попадании в яму, при поскальзывании на льду и падении с большой высоты. Если собаку своевременно начать лечить, то у них редко возникают проблемы со вторым коленным суставом.
Диагноз ставят, пальпируя коленный сустав. Патологическим симптомом для разрыва ПКС является симптом «выдвижного ящика» (возможность переднезаднего смещения большеберцовой кости относительно мыщелков бедра). Определяют симптом «выдвижного ящика» тем, что большой палец одной руки устанавливают на плантарную поверхность латерального мыщелка бедра, а указательный палец той же руки — на коленную чашку. Большой палец другой руки устанавливают на головку малоберцовой кости, а указательный — на бугристость большеберцовой кости. Обе руки двигают в противоположном направлении и при этом стараются сместить вперед голень относительно бедра. Для сравнения необходимо обследовать вторую ногу. Степень подвижности в суставе измеряют условно от 0 до IV. При 0 степени смещения нет, или же оно таково, как и в другом здоровом коленном суставе. Степень IV соответствует максимальной подвижности в суставе. Степени от I до III — между 0 и IV. Некоторые породы, как например, английские бульдоги и сенбернары, имеют в норме расслабленные суставы, имеющие I степень подвижности. Наряду с диагностическим значением эта схема деления подвижности коленного сустава на степени имеет значение в плане определения успеха лечения. Однако боли в суставе и напряжение мускулатуры затрудняют пальпацию коленного сустава, поэтому для правильного обследования колена необходимо животному ввести успокаивающие средства.
Рентгенологическая картина для разрыва ПКС неспецифична, только иногда можно установить сдвиг вперед суставной поверхности большеберцовой кости относительно мыщелков бедра. Диагноз на разрыв ПКС ставят на основе предварительного осмотра и симптома «выдвижного ящика».
Немедленное оперативное вмешательство является лечением разрыва ПКС. Со временем развившаяся фиброзная гиперплазия капсулы сустава приведет к уменьшению симптома выдвижного ящика до III степени, а иногда и до I. Однако гипертрофия капсулы никогда не сможет полностью стабилизировать сустав. За время, на которое отложили операцию, патологическая подвижность в суставе будет способствовать ненормальной нагрузке на хрящевые поверхности и приведет к артрозу. Артроз может быть настолько тяжелым, что хромота останется и после реконструкции ПКС Дополнительно к этому патологическая подвижность в суставе может привести к разрыву менисковых связок и надрыву мениска. Дополнительные повреждения мениска затруднят хирургическое вмешательство и ухудшат прогноз. Ассоциирование повреждения менисков в коленном суставе с патологическим разрывом ПКС бывает значительно чаще, чем с травматическим.
Противопоказано в лечебных целях при разрыве ПКС применение кортикостероидных гормонов и аналгетиков, так как эти медикаменты уменьшают боли в суставе и таким образом провоцируют нагрузку на нестабильный сустав, что ведет к дальнейшим механическим повреждениям сустава. Естественная боль заставляет собаку щадить поврежденную ногу, и при наступлении фиброзной гипертрофии капсулы уменьшается патологическая подвижность в суставе. Животное начинает слегка нагружать конечность. Аналгетики и кортикостероиды предотвращают этот нормальный механизм защиты.
Детальное описание различных оперативных вмешательств, рекомендуемых для лечения разрывов ПКС, даны в литературе.
Операция Paatsama (1952) по замещению разорванной ПКС трансплантатом из широкой фасции бедра, по мнению автора, была и есть наилучшая операционная техника. Во-первых, широкая фасция физиологически наиболее похожа на порванную связку. Во-вторых, трансплантат располагается в суставе в таком положении, которое соответствует порванной связке. Эта операция полностью себя оправдала особенно у собак весом более 16—18 кг. Недостаток же ее состоит в том, что при безупречной технике исполнения она требует больше времени и технически сложнее других вмешательств.
Операция Arnocky S. Р. (1980) предусматривает возможность анатомически правильной замены разорванной ИКС трансплантатом из прямой связки коленной чашки. Отклонения в положении трансплантата уменьшаются тем, что трансплантат проводят над закруглением латерального мыщелка бедра, без необходимости просверливать отверстие в бедре. Неправильное положение трансплантата в суставе ведет к его чрезмерному растяжению, ослаблению и преждевременному разрыву.
Много научных исследований было посвящено операции Paatsama S. (1952) с применением синтетических протезов ПКС у собак. Однако результаты исследований свидетельствуют о непрочности этих протезов, их преждевременных разрывах в связи с большими силами тяги, давления клешнеобразными и вращательными движениями, возникающими в коленном суставе при движении.
Резюмируя сказанное, можно утверждать, что успех операции по замене ПКС больше зависит от способности хирурга, чем от выбранной специальной техники. «Лучшая операционная техника та, которой лучше владеет хирург» (Braden Т. D, 1980).
Основываясь на собственном опыте, Митин В. Н. и Филиппов Ю. И. (1981) предлагают использовать для замены разорванных ПКС и ЗКС лавсан. Прочность лавсановых материалов такова, что позволяет надежно стабилизировать коленный сустав без необходимости дополнительной иммобилизации конечности. Успех хирургического лечения зависит в большей степени от правильности анатомического положения имплантата в суставе.

Коленный сустав

Техника операции. Общая анестезия. Положение животного на боку.
Медиальный парапапателлярный доступ в сустав. Кожу разрезают параллельно прямой связке коленной чашки, разрез начинают на 3—5 см выше нее и доводят его до гребня большеберцовой кости. Капсулу сустава вскрывают на протяжении 10—12 см, затем выводят эпифизарные концы в рану, сгибая сустав, предварительно сместив коленную чашку кнаружи. Производят ревизию сустава, устанавливают разрыв связки, наличие признаков артроза, повреждение менисков (преимущественно поврежден бывает медиальный мениск). В случае травматического разрыва ПКС концы связки выделяют и сшивают их сухожильным швом лавсановой нитью (рис. 2), рану сустава зашивают, а конечность иммобилизируют на 3 недели. При патологическом разрыве ПКС обрывки связки иссекают, удаляют экзостозы на хрящевых поверхностях сустава. При сопутствующем повреждении менисков производят парциальную менискэктомию.

Коленный сустав

Далее последовательно сверлом 0 3 мм в эпифизах бедра, большеберцовой кости и в гребне болыпеберцовой кости делают три канала для проведения лавсановой связки (рис. 16). В качестве связки используют мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 4 мм, выпускаемую производственным объединением «Север». Ленту продевают, сначала закрепляя ее на гребне большеберцовой кости, как показано на рис 1в, затем продевают ее по каналам при помощи «цыганской иглы». После этого средним усилием руки тянут за свободный конец лавсановой ленты, таким образом, стабилизируя сустав (эту манипуляцию проводят в разогнутом суставе). Свободный конец связки укорачивают и закрепляют его на латеральной поверхности латерального мыщелка, подшивая его к мягким тканям 5—6 лавсановыми швами. Полость сустава промывают физиологическим раствором, и рану сустава зашивают общепринятым способом. Медиальную связку коленной чашки для прочности сшивают 2—3 лавсановыми прерывистыми узловатыми швами. После операции животному предоставляют свободный режим.
Задняя крестовидная связка (ЗКС). Разрыв задней крестовидной связки встречается гораздо реже, чем разрыв ПКС, соотношение этих патологий равно примерно 1 : 1000. Диагноз изолированного разрыва ЗКС при помощи простых клинических методов обследования сустава весьма затруднителен. Сустав обследуют на присутствие симптома «заднего выдвижного ящика». При этом степень смещения бывает только I—П. Вместе с патологической подвижностью иногда отмечается характерная нестабильность вращения, примерно такой же степени. Для уточнения диагноза разрыва ЗКС проводят диагностическую артротомию. Животное фиксируют в боковом положении. При этом обнаруживают неразволокненные концы ЗКС, разорванной большим травматическим усилием. Разорванные концы сшивают швами Ломберта (рис. 3), конечность иммобилизируют сроком на 3 недели повязкой Томаса.

Шов Лемперта

При достаточно сильной травме происходит одновременный разрыв обеих крестовидных связок, что бывает гораздо чаще, чем изолированный разрыв ЗКС. Диагноз при этом легко удается поставить, так как всегда выявляется симптом «выдвижного ящика» IV степени, диагностируемый без наркоза. С целью лечения в данном случае более подходяща модификация операции Nismand S. с пластикой обеих связок лавсановой лентой (рис.2).
Коллатеральные связки. При тяжелой травме сустава может произойти неполный подвывих в нем с разрывом одной или одновременно обеих коллатеральных связок коленного сустава. Чаще бывает, что разрыв последних комбинирован с разрывом ПКС и вывихом в суставе. Диагноз на разрыв латеральной или медиальной, или обеих связок сразу ставят при пальпировании коленного сустава. Для этого большой палец одной руки укладывают на латеральный мыщелок бедра, указательный палец — на медиальный. Большой палец другой руки кладут на головку малоберцовой кости, а указательный на медиальную поверхность большеберцовой кости. Удерживая, таким образом неподвижно бедро, пытаются совершать движения голенью, напоминающие отведение и приведение ноги. Тогда на стороне разрыва связки щель сустава будет расширяться, девиация голени не будет встречать сопротивления, что становится визуально заметным.
При этой травме необходима немедленная операция, иначе при каждом шаге будет происходить патологическое вращательное движение в суставе, что неизбежно приведет к тяжелому артрозу. Животное фиксируют в боковом положении. Разорванную коллатеральную связку в ходе операции препарируют без вскрытия сустава, и оба конца ее сшивают сухожильными швами из лавсановой нити № 6. Но это удается только в половине всех случаев. Часто бывает так, что значительным усилием при травме коллатеральная связка разрывается на куски и сшить ее невозможно. В таких случаях связку восстанавливают из металлической проволоки (рис. 3). При этом обращают внимание на то, чтобы костные шурупы крепились к центру вращения мыщелков бедра. Если шурупы укреплены не в центре вращения, то восьмеркообразная петля проволоки сломается через непродолжительное время. Если связка установлена правильно, то протез удаляют через 6 недель. За это время вокруг проволоки образуется волокнистая ткань, примерно на том же месте, где и располагалась первоначальная связка.
При разрыве обеих коллатеральных связок хорошие результаты получают при использовании «рамочной техники» операции с пластикой связок лавсановой лентой без вскрытия сустава (рис. 4).

Восстановление коллатеральных связок
Приемы просверливания каналов в костях и продевание лавсана через них такие же, как и в предыдущих техниках. Концы лавсановой ленты сшивают в натянутом состоянии 6ю узловатыми швами.

ВЫВИХИ БЕДРА. ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
Травмы — не единственная причина вывихов бедра у животных. У собак нередко встречаются врожденные, приобретенные и патологические вывихи бедра, обусловленные диспластическими изменениями в тазобедренных суставах. По данным ряда стран, распространенность дисплазии тазобедренных суставов среди служебных пород собак до недавнего времени составляла 40—60%.
Травматические вывихи бедра возникают у мелких животных в результате непрямого воздействия на сустав больших ударных сил, чаще всего при попадании животных под машину. Сразу же после травмы большинство животных утрачивает опороспособность на поврежденную конечность. Обследованием у них устанавливают деформацию области
поврежденного сустава, относительное укорочение вывихнутого бедра, «упругую фиксацию» его. При рентгенологическом обследовании наиболее часто выявляют характерное смещение головки бедра из вертлужной впадины «вверх и вперед» или «вверх и кнаружи». Общепринято вывихи называть по имени кости таза, в сторону которой произошло смещение головки бедра. Поэтому различают: подвздошные, надвертлужные, седалищные, лонные и запирательные вывихи бедра.
В первые 5—6 дней после травмы почти всегда возможно закрытое вправление бедра и вывихи считают вправимыми. В последующие дни закрытому вправлению мешают сократившиеся подвздошнопоясничный и прямой мускул бедра, поэтому вывихи у животных, поступивших в этот период, считают невправимыми. В более поздние сроки, к 30—45 дню после травмы, вокруг головки бедра образуются рубцовые ткани, формируется неоартроз. Вертлужная впадина зарастает соединительной тканью. Такие вывихи считают застарелыми.
В клинической картине и патогенез диспластических вывихов бедра есть ряд отличительных черт. Сила, травмировавшая сустав, обычно незначительная. Нарушение опороспособности и хромота на больную конечность развиваются постепенно. При осмотре животного нередко отмечают двухстороннее поражение суставов, выраженную атрофию мускулатуры бедра. При рентгенографическом обследовании этих животных, наряду с вывихом бедра, у них выявляют признаки диспластических изменений вертлужной впадины (Митин В. П., 1983). Смещение головки бедра всегда происходит «вверх и кнаружи».
Дифференцировать вывихи бедра следует от других травматических и нетравматических заболеваний тазобедренного сустава, встречающихся довольно часто у мелких животных. Наиболее специфичны рентгенологические отличительные черты. Эпифизиолизу головки бедра, субкапитальному перелому шейки, центральному перелому вертлужной впадины, асептическому некрозу головки на рентгенограммах непременно соответствуют признаки характерной деструкции указанных элементов сустава, при незначительном смещении головки бедра относительно вертлужной впадины.
Выбор способа лечения вывиха бедра в каждом отдельном случае зависит от общего состояния животного, давности травмы, наличия дисплас